Псiхалогiя
У другой частцы інтэрв’ю з псіхіятрам Канстанцінам Мінкевічам «Не сёння, не ўчора, не заўтра» паразмаўлялі пра рэформы псіхіятрыі ды гуманізацыю псіхічных разладаў.
Многие люди боятся ложиться в госпитали, считают их учереждениями закрытого толка, с «гестаповскими» условиями. Так ли это? Или мы уже переступили время карательной медицины?
Если мы говорим про Беларусь, то ситуация, на мой взгляд, достаточно грустная. С одной стороны, бывают ситуации, когда без стационарной психиатрической помощи обойтись достаточно сложно, например, когда человек находится в остром психотическом состоянии, будь это шизофрения или алкогольный делирий, или когда выражены суицидальные тенденции. В психиатрии сейчас скорее преобладают взгляды, что есть состояния, которые обуславливают необходимость помещения человека в стационар и оказания ему стационарной помощи даже без его согласия. Но этот вопрос открыт и довольно непрост с этических позиций.
Если говорить про беларуские стационары, на мой взгляд, их уровень, достаточно далек от гуманной психиатрической помощи, как мы ее сейчас понимаем. Особенно, если речь идет про наблюдательные палаты, где пациенты нередко фиксированы, их много в одном помещении Или если мы вспомним так называемую “трудотерапию”, пациентов заставляют убирать отделение, носить еду и прочее. Все это уровень, в лучшем случае, прошлого века.
Про карательную психиатрию в Беларуси я могу говорить только в прошлом, поскольку я не работаю в государственной системе психиатрической помощи Беларуси с 2012 года, поэтому я могу не знать каких-то вещей, которые происходят прямо сейчас там, а после 2020 года я вообще не бывал в стране. Но в то время, когда еще работал, карательной психиатрии, как было это в советское время, в 70 -80 годы, когда боролись с диссидентами, которых могли помещать в клинику и принудительно там лечить, не было.. Те негативные явления, которые я описывал, то происходят не злонамеренно, а скорее по привычке, по инерции. И цели наказать нет, просто так лечат.
Что касается Европы, могу рассказать про Швецию. Я работал в проекте со шведами, был в остром отделении в Стокгольме. Там условия разительно отличаются от беларуских. Есть один интересный факт – экстренная госпитализация там может осуществляться полицией. Плюс, заявку на нее в психиатрический стационар может оставить и врач общей практики. Вопрос: можно ли это считать проявлением “карательной психиатрии”, когда приходит полиция или врач общей практики, не психиатр, и считает нужным поместить человека в психиатрический стационар?
Правда, дальше в стационаре условия радикально иные: там есть одноместные палаты, количество персонала соответствует количеству пациентов (один к одному, примерно). Еще есть такой момент: врач-психиатр может прийти осмотреть пациента только дня через три, после того как он попал в клинику (до этого его могут осматривать интерны, он не сам по себе). Так вот пациентможет обжаловать свою госпитализацию, если с ней не согласен. И есть рутинная процедура для таких случаев, приезжает судья, эксперт-психиатр, который осматривает пациента, документы, описывающие его состояние и необходимость госпитализации, и, если они решают, что госпитализация была не обоснована, то ее могут прекратить. Это все очень сильно отличается от наших реалий.
Почему в госпиталях не делают ставку на терапию? А только на медикаментозное лечение? Это факт из Беларуси, Польши, Грузии и Германии.
В целом, скорее всего, дело здесь, как минимум, в двух моментах. Первое – это традиция:в Европе психиатры имеют медицинское образование и занимаются медикаментозным лечением , а психотерапевты часто не имеют медицинского образования. Вторая причина – то, что психотерапия в стационарных условиях не слишком оправданна.
Мне сложно сказать, какие сроки приняты сейчас в Европе. В Беларуси десять лет обычный срок пребывания в психиатрическом стационаре не превышал 31 день, кроме редких исключений. В Европе, полагаю, это срок еще меньше. И это очень незначительное время для психотерапии. Обычно нужна одна-две сессии в неделю. Если человек пребывает в стационаре 3 недели, то это получается от 3 до 6 сессий. И дальше не понятно, что будет человек делать после клиники, продолжать терапию или нет? Будет тот же специалист или его передадут другому? Думается, в большой степени это организациооный вопрос, но он и определяет ситуацию.
Сейчас, особенно в Америке, популярна тенденция, подсаживать людей на медицинские препараты, это: АД, обезболивающие и т.д. Как вы считаете таблетки это лекарство от всех бед?
Я считаю, что подход “или-“или” довольно топорный и неверный, да и таблетки не панацея и не абсолютное зло. Есть препараты, которые вызывают зависимость, это опиаты и бензодиазепины, не исключено, что в ряде случаев, люди могут получать химическую зависимость вследствие назначения этих препаратов врачами. Тенденция к тому, чтобы неоправданно назначать препараты вызывающие зависимость, по крайней мере в США, наблюдается и известна.
Что касается “подсаживания” на препараты, которые не вызывают зависимость… В случае, если у человека есть хроническое заболевание, которое требует длительного, многолетнего, а, может, пожизненного лечения, сложно говорить “подсаживается” он или получает терапию. Подсаживают ли на инсулин людей с сахарным диабетом? Подсаживают ли людей с артериальной гипертензией на препараты? Это вопрос в большой степени зависит от того, что и как мы определяем.
Вместе с этим нельзя говорить, что препараты – это панацея и можно лечить психические расстройства только ими и больше лечить ничем нельзя, и это единственное правильное лечение, причем такое мнение бытует не только в психиатрическом сообществе, но и в общественном представлении.
В многих странах происходит деинституционализация психиатрии? Как вы думаете, с чем это связано и можно ждать такой тенденции в Беларуси?
Я бы сказал не происходит, а произошла. Процесс, который всерьез начался в 70 -80-ые, при Базалье в Италии. Западные страны, США деинституционализацию уже прошли. Связано это, с одной стороны, с ростом гуманизма в отношение к людям с психическими расстройствами, борьбой со стигматизацией, идеей не выделять людей с психическими расстройствами из массы, скорее интегрировать их в общество. А некие ограничительные меры любого рода, госпитализацию считать исключительным случаем, крайней мерой.
С другой стороны я считаю, что здесь также играет роль экономический фактор – содержать человека в нормальных, отвечающих требованиям минимального гуманизма, довольно дорогое удовольствие. По сути дела нужно человеку обеспечить отель, на какое-то продолжительное время. Если таких людей будет много, это становится дорогой затеей, и гораздо проще и дешевле каки-то образом реабилитировать и интегрировать людей в общество.
Беларусь же, как и остальное постсоветское пространство, почти начисто пропустила волну антипсихиатрии, с которой началась гуманизация. Во-вторых, в Беларуси идеи гуманизма, не только в психиатрии, а вообще, воспринимаются обществом с настороженностью, как что-то такое диковатое. Ну и, в-третьих, в Беларуси все еще условия пребывания для людей с психическими расстройствам далеки от санаторных или отельных. И поэтому экономическая составляющая здесь не столь заметна.
Но в целом тенденция к тому, что в Беларуси начало что-то меняться, присутствует, просто учитывая совокупность всех условий в стране, эта тенденция то усиливается, то ослабевает. Примерно со второй половины 90-х и до 2010-х, преобладала тенденция в направлении гуманизации отношения к пациентам. Можно сказать это была официальная позиция организаторов психиатрической помощи в стране. Потом это в силу ряда причин ослабло. Сейчас в Беларуси, в целом, ситуация не то, чтобы способствовала гуманизму. И люди с психическими расстройствами не в авангарде, и не им в первую очередь государство будет обеспечивать хорошие условия. Поэтому пока, я думаю, что перспективы для Беларуси, так себе.
Как вы относитесь к самолечению или выставлению себе диагноза? Это популярная проблема?
Мое отношение неоднозначное. С одной стороны, для большей части психических расстройств, особенно в легкой форме, самопомощь вполне себе хорошая штука, действенная. Но есть парочка нюансов: чтобы получать качественную самопомощь, нужно иметь источники ее получения, ту же самую литературу, а ее на русском языке, к сожалению, удручающе мало, фактически нет, не переводят, ана английском читать может, далеко не всякий.
Чтобы поставить себе диагноз, нужно тоже как-то мочь это сделать. Тут и проблема субъективности в этом вопросе: человеку всегда сложнее оценить то, что происходит с ним, с достаточной степенью объективности, которую обеспечивает диагностика со стороны независимого и незаинтересованного специалиста. И опять же вопрос: где можно почерпнуть знания, о том как диагностировать то или иное расстройства? Культура чтения диагностических руководств, как DSM или МКБ, отсутствует, а читать источники в интернете… Не могу сказать, что это плохо, но если человек не разбирается в вопросе, ему сложно разграничить, чему из написанного можно доверять. И вот это создает проблему – люди начинают ставить себе диагнозы не опираясь на научные данные, а опираясь на какие-то мифы. Если это было бы организовано хорошо, была бы литература по самопомощи, брошюры, информация, размещаемая оказывающими психиатрическую помощь учреждениями, как это делается в тех же США, то это было бы вполне себе нормальной практикой, но с тем, как обстоит дело сейчас для на русском языке (я даже не говорю про беларусский), эффективная самопомощь становится довольно маловероятной.